Personal de la Guardia Nacional estuvo a cargo de pruebas de cernimiento del Covid 19 en el aeropuerto Luis Muñoz Marín. Foto Prensa Asociada/ Carlos Giusti.

Cronología de la crisis 

El primer caso de Covid-19 reportado en el mundo se originó en Wuhan, China donde ocurrió el 31 de diciembre del 2019. Este virus era previamente desconocido y rápidamente se propagó en y fuera de China. Muchos cuestionan su origen, supuestamente de una mutación que ocurrió en un coronavirus que infectó animales como murciélagos y pangolines. Otra teoría es que se originó en el Instituto de Virología de Wuhan donde se les escapó el virus que infectó a trabajadores del instituto. Se conoce de varios que se enfermaron justo antes de que se reportara el primer caso de Covid-19 en Wuhan. Independientemente de dónde y de cómo se originó, el virus una vez suelto en la comunidad, se propagó rápidamente por el mundo entero.

Contrario a lo que se dijo en la prensa, el primer paciente en Puerto Rico no fue la turista italiana que llegó en el crucero Costa Luminosa el 8 de marzo. La historia real de la pandemia del Covid en Puerto Rico realmente comenzó el 3 de marzo, 2020 cuando yo vi un paciente con la sintomatología clásica de este trastorno: fiebre, tos, malestar y diarrea.  Yo lo había tratado desde 2018 para un linfoma y se le había hecho un trasplante de médula ósea. En aquel tiempo no teníamos disponibles las pruebas para Covid en Puerto Rico y había que ordenarlas a través del Departamento de Salud que a su vez las enviaba al CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en Atlanta, Georgia. Me tomó más de una semana convencer a Salud de que ordenaran la prueba y finalmente lo hicieron.  El Departamento de Salud envió la prueba de mi paciente, junto con la de la turista italiana al CDC, y los resultados llegaron el 13 de marzo, el mismo día que los de mi paciente, quien llevaba esperando 10 días para confirmar un diagnóstico que yo había hecho ya basado en sus síntomas. La gobernadora Wanda Vázquez se lo tomó muy en serio e hizo lo correcto y con mucha prontitud.  Ese mismo día cerró todas las escuelas públicas y el 15 de marzo declaró un toque de queda ordenando a las personas a quedarse en su casa, con excepción de atender emergencias o salir a comprar artículos esenciales.

Avances en el manejo del Covid-19 

El primer adelanto en el manejo de la pandemia ocurrió cuando se descubrió el importante rol de la cortisona como antiinflamatorio, ya sea usando dosis bajas de dexametasona o todavía mejor, con dosis relativamente más altas de metilprednisolona.  Descubrimos que no todos los pacientes con Covid necesitan tratarse. En nuestra experiencia, solo 63% de los casos necesitan tratamiento con cortisona (” Home-based management…”, 2021). Hemos aprendido a identificar estos casos basándonos mayormente en marcadores de inflamación en sangre. Aquellos que no tienen inflamación, se pueden manejar en la casa y hemos tratado 132 pacientes de esa forma. Ninguno se ha complicado ni ha tenido que tratarse con cortisona. Por otro lado, tratamos con metilprednisolona 76 pacientes que se presentaron con elevación de marcadores inflamatorios, lo cual auguraba un desenlace desfavorable. Basado en los factores que presentaban estos casos, se esperaba que 30 desarrollasen insuficiencia respiratoria pero solo 4 desarrollaron esa complicación, lo cual representa una diferencia altamente significativa desde el punto de vista estadístico (“Single-Arm, Open-Label Phase 2 Trial of Preemptive Methylprednisolone…”, 2021). Los pacientes que fueron tratados y que tuvieron resultados favorables, demostraron una mejoría en los marcadores de inflamación.

De estos 208 pacientes que hemos manejado, ya sea sin medicamentos (132 casos), o con metilprednisolona (76), la supervivencia a los 28 días fue del 98.6%. El poder tratar los pacientes fuera del hospital es una gran ventaja ya que han podido permanecer en su casa junto con sus familiares en vez de tener que aislarse en una habitación en el hospital, desligados de sus seres allegados.

Una de las complicaciones más notables que desarrollan los pacientes con esta enfermedad es lo que llamamos Covid largo que se define como la persistencia de al menos un síntoma clínicamente relevante después de cuatro semanas desde el primer día de la enfermedad. Estos síntomas han variado desde un cansancio extremo, dificultad respiratoria, confusión mental, dolores musculares o en las articulaciones, hasta pérdida del sabor y el olfato. En nuestro estudio encontramos que 30% de nuestros pacientes desarrollaron Covid largo, lo cual fue más común en los pacientes que tuvieron marcadores inflamatorios elevados.

El manejo apropiado de los pacientes con Covid-19 usando cortisona es importante en el tratamiento de los casos infectados, pero obviamente no evita que se propague la enfermedad. A pesar de que el toque de queda y las restricciones impuestas por la administración gubernamental, el Covid se propagó como era de esperar, aunque a un ritmo mucho menor que en otros países. Para el 28 de marzo de 2020 se estaban reportando 21 casos nuevos diarios y para el 24 de junio ya se habían cuadruplicado, con 117 casos nuevos diagnosticados.

La pandemia en el País se ha manifestado en cuatro olas. La primera ola (Figura 1) fue del 6 de julio 2020 al 7 de septiembre 2020 y guardó relación con las festividades del 4 de julio del 2020, fecha en que mucha gente se aglomeró, lo cual resultó en más contagios. Usualmente el periodo de incubación de esta enfermedad es corto, de 2-7 días solamente, por lo tanto no es sorprendente que ya para el 6 de julio empezara a manifestarse esa primera ola.

Figura 1

Las primeras dos olas fueron de corta duración y de poca intensidad, probablemente por la cuarentena y otras restricciones impuestas por la ordenanza de la Gobernadora. La segunda ola fue del 7 de septiembre 2020 al 9 de octubre 2021. La tercera y más prolongada de todas las olas fue del 10 de octubre de 2020 al 1 de marzo de 2021. Su pico ocurrió el 18 de diciembre de 2020 con 1,381 casos nuevos ese día. Esta tercera ola se pronunció más después de las elecciones del 3 de noviembre porque en muchos colegios de votación no se guardó distanciamiento social. La cuarta y última ola ha sido la más alta, comenzó a principios de abril y llegó a su punto máximo el 16 de abril de 2021, con 1,635 casos, el número más grande de casos registrados desde el principio de la pandemia en la Isla. Esta última ola comenzó el 1^ro de marzo y desapareció a mediados de junio. No está claro a qué responde esta cuarta ola. En el momento que esta ola llegó a su máximo punto el 16 de abril, ya estábamos vacunando rápidamente a la población y habíamos alcanzado un 25% de tasa de vacunación. De ahí en adelante la curva descendió rápidamente. Para mediados de junio, ya 57% de la población había recibido al menos una dosis de la vacuna y 47% estaban completamente vacunados con las dos dosis. En ese momento 45% estaban totalmente vacunados en Estados Unidos.

Las vacunas

La vacunación en Puerto Rico ha sido prácticamente toda con las vacunas Pfizer y Moderna cuya eficacia en los estudios clínicos ha sido de un 95%, lo cual significa que solo una persona de cada 20 vacunadas va a contagiarse y ese 5% que a pesar de la vacuna se contagian, no mueren. Una pequeña minoría de nuestra población ha recibido la vacuna de Johnson and Johnson que es un poco menos efectiva que las otras disponibles localmente. Una vez empezó a bajar la tasa de casos nuevos, los hospitales empezaron a vaciarse en junio de 2021. A pesar de que a causa de la privatización de los servicios médicos, y por falta de una infraestructura centralizada, ya no existe un sistema de prevención adecuado en nuestra Isla, se ha logrado bajar la tasa de ocupación de camas por Covid desde un alarmante 10% a la mitad de 1%, en junio.

 Mortalidad en Puerto Rico comparado con otros países 

Resulta muy interesante y pertinente la discusión de la mortalidad por Covid en Puerto Rico, comparado con otros países.  En nuestro país han muerto un 1.89% de los infectados por Covid, cifra similar al caso de EE. UU., que tiene un 1.79% y compara favorablemente con la tasa de 2.17% en el mundo entero. La mortalidad de las personas infectadas por Covid en Haití es de un 2.16% casi idéntico al resto del mundo. Por otro lado, hay otro ángulo todavía más importante en cuanto a la mortalidad, porque un aspecto es la tasa de mortalidad de los que se infectan y otro es la tasa de mortalidad por Covid de la población entera. Puede que el porcentaje de los infectados que murieron sea bajo, pero si un número alto de habitantes se infectan, entonces la mortalidad total será muy alta. Este último aspecto se mide en términos del número de muertos por cada millón de habitantes. Cuando examinamos el número de muertos por millón de habitantes, encontramos unos datos muy llamativos (ver Cuadro 1). Estas cifras corresponden al 26 de junio de 2021.

Cuadro 1

País	Muertos de Covid por cada millón de habitantes	Infecciones Covid por cada millón habitantes	Características de la población
Tanzania	0.36	8.8	~100% negros
Nigeria	10.5	833	~100% negros
Haití	34	1,563	95% negros
República Dominicana	352	29,807	70% negros (“Apuntes sobre raza, cultura…”)
Puerto Rico	797	43,846	25% negros (“Apuntes sobre raza, cultura…”)
Cuba	107	15,427	15% negros (“Apuntes sobre raza, cultura…”)
EE. UU.	1,829	101,871	13% negros
Italia	2,112	70,575	8% “negros y otras etnicidades”
España	1,716	80,236	4% negros
Alemania	1,091	44,905	1% negros
Suiza	1,268	81,960	0.9%

Selección de países con sus datos correspondientes por el Dr. Fernando Cabanillas.

Fuente: https://www.statista.com.

El Cuadro 1 refleja una correlación entre la proporción de negros en cada país, con la mortalidad debido al Covid 19 por cada millón de habitantes.  Como foco de atención, la población negra demuestra que la pandemia ha afectado con menos intensidad a este sector. La información en este cuadro está organizada de acuerdo con la proporción de negros en cada país (4ta columna), con aquellos que tienen más negros primero. En la segunda columna podemos observar un aumento progresivo y bastante consistente en muertos por Covid, en los países con menos negros.

Los países con menos de 25% de negros han tenido consistentemente más de 1,000 muertos por millón de habitantes. Entre los países con la mayor cantidad de negros como Tanzania, Nigeria y Haití, la mortalidad por cada millón es de las más bajas en el mundo.

En Haití han muerto 34 personas de cada millón, una cifra muy baja, comparada con su isla vecina, República Dominicana que tiene 352 muertos, más de 10 veces por encima.

La gran excepción es Cuba, que tiene menos negros, según reflejado en el cuadro 1, que Puerto Rico y República Dominicana, y por tanto se esperaría una mayor cantidad de muertos, pero tuvieron mucho menos de lo esperado. Esto probablemente se debe al hecho de que el programa de salud pública de Cuba ejerce un gran control sobre las infecciones por Covid y por tanto mantienen unas muy bajas tasas de infección, 15,427 por cada millón, la más baja de todas las islas, exceptuando Haití. Lógicamente, al tener una tasa muy baja de infección también mueren menos personas.

Los países africanos y Haití tienen un índice alto de pobreza, y sus estadísticas de mortalidad debieran ser las peores, por ende estos hallazgos que he descrito, no antes publicados, son contraintuitivos. ¿A qué se deberá esta correlación entre mayor cantidad de negros con menor mortalidad por Covid? No podemos decir con certeza, pero es razonable especular con los datos existentes. Sabemos que los genes Neandertales se han asociado con una mayor susceptibilidad y mortalidad por Covid (“A genomic region associated…”, 2021). También sabemos que los neandertales se cruzaron con los Homo sapiens y esto produjo unos Homo sapiens mestizos que se diseminaron por el mundo. Los mestizos poblaron Europa y Asia mientras que los Homo sapiens puros poblaron los países africanos, por lo tanto es lógico argumentar que donde predominan los negros, especialmente los negros puros como en África y Haití, hay menos mortalidad y menos personas infectadas por Covid-19.

Las cepas variantes en Puerto Rico

Al principio de la pandemia la cepa que salió de China fue la que llamamos cepa silvestre. Luego el virus comenzó a mutar. Las primeras mutaciones resultaron en una cepa variante conocida como la británica. Las mutaciones asociadas con la cepa variante le permitieron al virus aumentar su capacidad de contagio y en poco tiempo desplazó a la cepa silvestre en el Reino Unido y en EE. UU. al igual que en todo Europa y Puerto Rico. La cepa británica, también conocida como Alfa, no es necesariamente más virulenta, pero sí es más contagiosa. Hasta ahora hay 11 cepas mutantes, pero las más importantes son la británica (Alfa), la de África del Sur (cepa Beta), Brasil (Gama) e India (Delta). Todas estas tienden a ser más contagiosas, pero la más preocupante es la Delta porque es 60% más transmisible, se caracteriza por una mayor unión a los receptores de las células pulmonares y parece no responder bien a los anticuerpos monoclonales utilizados para tratar pacientes en las etapas tempranas de la enfermedad. La cepa Delta ya está desplazando la Alfa en Inglaterra y EE. UU., por lo cual se espera que pronto predomine también en Puerto Rico y en el mundo entero. Ya se han reportado dos casos en nuestra Isla.

En cuanto a la susceptibilidad a las vacunas, todas nos protegen contra las variantes, pero puede haber una diferencia cuantitativa en su eficacia en contra de algunas cepas.  Por ejemplo, la eficacia de la vacuna Pfizer contra la cepa Delta es de solo 79%, de cara a 95% contra la cepa Alfa y solo 60% para la vacuna Astra-Zeneca versus un 73% contra la cepa Alfa.  Afortunadamente la vacuna Pfizer, a pesar de que es menos efectiva, guarda una eficacia de 94% de protección contra hospitalizaciones por la variante Delta después de solo una dosis y un 96% después de dos dosis, mientras que las cifras para AstraZeneca fueron del 71% después de una dosis y 92% luego de dos dosis. Por eso es sumamente importante que se vacunen todas las personas con las dos dosis, en especial aquellas con enfermedades pulmonares, diabetes y problemas cardiacos, así como otras que son altamente vulnerables y con más riesgo a morir.

Otro efecto: trastorno de estrés postraumático

Las pandemias causan daño directamente no solo a los pacientes afectados, también conllevan efectos indirectos en las comunidades. Entre estos podemos decir que el trastorno de estrés postraumático es uno de los más evidentes en la pandemia del Covid-19. Sin embargo, esto no ha recibido mucha atención en la prensa ni se ha atribuido frecuentemente a la pandemia. Una vez la epidemia empezó a ceder en EE. UU., los jóvenes empezaron a salir a la calle y a viajar, aprovechando los notables descuentos en pasajes de avión y en hoteles. Esto ha impactado directamente a nuestra población. Los casos de violencia protagonizados por turistas es algo nuevo que no habíamos visto antes. Un ejemplo se dio en el restaurante Rare en Miramar. Después de comerse todo lo que les habían servido, unos cinco turistas se quejaron de que no les había gustado la comida y rehusaron pagar. Cuando les amenazaron con llamar a la Policía, se tornaron violentos e intentaron agredir a la mesera y luego salieron y empezaron a lanzar piedras al restaurante. La Policía tuvo que intervenir y bloquear la calle Madrid en ambos extremos. Terminaron encarcelando a los turistas con excepción de una que pudo pagar la fianza. Las demás estuvieron presas dos semanas. Habrá quien piense que ni este ni otros incidentes parecidos están vinculados con la pandemia, pero varios expertos han concluido que varios casos de violencia entre turistas dentro de los aviones están asociados con el trastorno de estrés postraumático causado por la pandemia. Se han registrado varias situaciones, tanto en viajes nacionales como internacionales, en que los turistas dentro de los aviones se han comportado de forma violenta entre ellos mismos o con la tripulación. Esto se ha manifestado sobre todo en la negativa a colocarse la mascarilla o tapaboca reglamentado durante los vuelos.

Impacto en la economía 

La pandemia de la peste bubónica en el siglo XIV trastocó de forma muy importante la economía de Europa. Al diezmar la población europea a la mitad, esto causó una escasez grave de agricultores provocando un aumento en el costo de la mano de obra. Todo esto contribuyó a acelerar la caída del sistema económico del feudalismo y provocar la transición hacia el capitalismo.

Los efectos del Covid en la economía también se han hecho sentir en Puerto Rico, aunque no en el mismo grado que la peste bubónica. Son muchos los negocios que han cerrado, en especial los restaurantes. Además, tanto la industria de viajes como la del entretenimiento han sido seriamente afectadas simplemente porque la gente se quedó en la casa y pocos salían a viajar o a comer fuera.

Las ferreterías en Puerto Rico se han visto afectadas de forma muy seria, no pudiendo mantener sus inventarios, lo cual está causando un aumento notable entre dos a tres veces en el precio de venta de muchos artículos, y en nuestra capacidad de acceder a éstos (“Complicado el panorama…”, 2021). Los artículos que escasean incluyen varillas, madera, tubería, PVC, y otros que particularmente provienen de China, España y Chile. Esto se debe al hecho que hay muchas fábricas cerradas por causa de la pandemia. El costo de la transportación de materiales de China a Puerto Rico ha aumentado de cuatro a diez veces por encima de lo usual. Este último es un fenómeno interesante y su causa se relaciona a la escasez de furgones para transportar los materiales. En la primera mitad del 2021 la pandemia provocó que muchos países forzaran un confinamiento de su población teniendo que permanecer encerrados. Esto causó una importante desaceleración en el comercio global con el resultado de que miles de furgones quedaron varados en Europa y EE.UU. (“Shipping costs quadruple…”, 2021). Luego, en la segunda mitad del año, al mejorar la situación de la pandemia, la economía repuntó, provocando una mayor demanda por productos de Asia, no solo causando una gran competencia por furgones, sino también un alto volumen de carga en los puertos, los cuales no podían manejar este aumento en el tráfico. La congestión en los puertos ha causado que las compañías de carga aumenten sus precios para compensar por el tiempo más largo que toma el procesar los furgones. Esto y el aumento en demanda, han provocado un marcado aumento en precios a la vez que una prolongación en el tiempo que toma llegar los artículos a Puerto Rico.

¿Cómo y cuándo terminará esta pandemia?

Es imposible predecir con certeza el futuro de esta pandemia, pero tomando las lecciones de otras en el pasado, la cuarentena, la higiene personal y la inmunidad de rebaño, se piensa que fueron claves en poner fin a la peste bubónica. La identificación del método de transmisión y el reconocimiento de las pulgas como el vector, contribuyó a controlar la peste. Al identificar la bacteria Yersinia pestis, se pudo administrar un tratamiento efectivo con antibióticos, lo cual también contribuyó a erradicar algunos brotes esporádicos que eran potenciales focos de contagio.

Otras epidemias como la de viruela, que conllevaba un 30% de mortalidad, se han podido controlar gracias a la vacunación que produjo la inmunidad de rebaño deseable. Desde 1979 no se ha registrado ningún caso de viruela en el mundo.

En resumen, la cuarentena, la higiene y la vacunación son claves para poner fin a las pandemias. Si existiera un tratamiento efectivo, como un antiviral eficaz, que en este momento no tenemos para el Covid-19, eso pudiera ayudar también. El presidente de EE. UU., Joe Biden ha decidido invertir $3,200 millones en desarrollar tratamientos orales para los virus en general.

El final de una pandemia no significa que nunca más van a aparecer casos. Eso solamente ha ocurrido con la viruela y con el polio en países donde la vacunación ha sido exitosa. Para lograr eso, es necesario alcanzar la inmunidad de rebaño, lo cual significa que la gran mayoría de la población mundial esté vacunada. El umbral para inmunidad de rebaño es diferente para cada virus. Para erradicar el polio y la viruela, un 80% de la población mundial tuvo que vacunarse, pero desconocemos cuál es el umbral necesario para Covid-19.  De no alcanzar la inmunidad de rebaño, seguirán ocurriendo casos esporádicos que es lo que probablemente ocurrirá en Puerto Rico, a menos que podamos convencer a un segmento de la población que rehúsa vacunarse. Además, estamos muy lejos de que todos los países alcancen esa inmunidad de rebaño, lo cual significa que después de nosotros alcanzar ese deseable porcentaje, alguno que otro caso nos llegará importado de otros países que no tengan una tasa de vacunación alta.

También el tipo de vacuna utilizado es importante, ya que algunas como las de China (CanSino, CoronaVac, Vero y Sinovac) tienen una eficacia que varía entre 50-78%. Estas se están utilizando mucho en América Latina. La inmunidad de rebaño obtenida con vacunas más eficaces como Pfizer y Moderna probablemente será más efectiva, frente a las vacunas chinas. Este factor complica el panorama para alcanzar inmunidad de rebaño mundialmente.

Un obstáculo para terminar con la pandemia son las cepas variantes. La única forma de controlar el surgimiento de más de estas cepas es por medio de la vacunación. Sin una vacunación masiva, seguirá proliferando el virus y mientras más se esparza, más mutantes resistentes surgirán. Por lo tanto el vacunarse no es solo un asunto mezquino de protegernos nosotros, sino también es una cuestión de consciencia y responsabilidad social. Si alcanzamos la meta de 80% de vacunacion, probablemente el Covid-19 se convertirá en solo una molestia ocasional para los vacunados y dejará de ser una grave amenaza mundial.

Referencias:

Cabanillas, Fernando, Javier Morales, José G. Conde, Jorge Bertrán-Pasarell, Ricardo Fernández, Yaimara Hernández-Silva, e Idalia Liboy. “Home-based management of COVID-19 by identification of low-risk features”. medRxiv. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33532797/.

Cabanillas, Fernando, Javier Morales, Jorge G Conde, Jorge Bertrán-Pasarell, Ricardo Fernández, Yaimara Hernández-Silva, et al. “Single-Arm, Open-Label Phase 2 Trial of Preemptive Methylprednisolone to Avert Progression to Respiratory Failure in High-Risk Patients with COVID-19”. medRxiv. 2021. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.08.21253117v1

Elflein, John. “Coronavirus (COVID-19) disease pandemic- Statistics & Facts”, June 24, 2021. Statista, https://www.statista.com/topics/5994/the-coronavirus-disease-covid-19-outbreak/. Consultado 26 de junio de 2021.

Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. “Puerto Rico”, https://coronavirus.jhu.edu/data/new-cases-50-states/puerto-rico. Consultado 27 de junio de 2021.

Martínez-Lebrón, Amado. “Apuntes sobre raza, cultura, poder e identidad genética en Puerto Rico. Periódico digital 80 grados. https://www.80grados.net/apuntes-sobre-raza-cultura-poder-e-identidad-genetica-en-puerto-rico/. Consultado 26 de junio de 2021.

Zeberg, Hugo, Svante Pääbo. “A genomic region associated with protection against severe COVID-19 is inherited from Neandertals”. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021;118(9). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33593941/. Consultado 20 de junio de 2021.

Díaz, Marian. “Complicado el panorama para las ferreterías”. El Nuevo Día. 18 de junio de 2021.2021:28. https://epaper.elnuevodia.com/el-nuevo-dia1/20210618/281835761656021. Consultado 25 de junio de 2021.

Steere, George and Valentina Romei. “Shipping costs quadruple to record highs on China-Europe ‘bottleneck’ “. Financial Times. January 18,2021. https://www.ft.com/content/ad5e1a80-cecf-4b18-9035-ee50be9adfc6. Consultado 25 de junio de 2021.